методон

Метадон – это вещество, которое является синтетическим опиоидом, оказывающим выраженное обезболивающее действие. Он отличен по своей химической структуре от морфина. но, тем не менее, оказывает сходное действие. В послевоенное время советские ученые, изучив действие препарата (оно относится к группе наркотических анальгетиков ), стали использовать его вместо морфина. Метадон к тому же гораздо более эффективен при пероральном применении, чем морфин.

С середины 60-х годов XX века препарат стали использовать для лечения «опиатных» наркоманов. Чтобы уменьшить последствия появления физической зависимости от Метадона, дозировку его подбирают таким образом, чтобы она непрерывно уменьшалась, но без сопутствующего ухудшения самочувствия пациента.

Сопровождается такое лечение проведением психотерапевтических сеансов и параллельным назначением поддерживающих препаратов.

Поскольку препарат, хоть и используется для лечения зависимости, но сам по себе является наркотиком. то его применение вызывает много споров у врачей-наркологов как в медицинском плане, так и в организационном — распределение и контролирование приёма препарата необходимо проводить очень тщательно, иначе Метадон попадёт в руки к наркоманам, и будет ними бесконтрольно использоваться.

Синонимы названия препарата: Аданон, Гептадон, Амидон, Фенадон, Физептон, Долофин .

Фармакология

Препарат является опиоидным агонистом.

Агонисты – это вещества, которые, воздействуя на рецепторы, вызывают в ответ некую реакцию.

Антагонисты – это вещества, которые наоборот, снижают или блокируют ответную реакцию рецепторов на естественные сигналы организма. Антагонистом морфина, например, является вещество налоксон. Морфин активизирует рецепторы и его молекулы присоединяются к опиоидным рецепторам. А налоксон конкурентно замещает рецептор, не оставляя возможности молекулам морфина присоединиться к рецептору.

Действие у препарата длительное, в отличие от многих наркотиков – до 36 часов, при этом выраженной эйфорической реакции он не даёт. Благодаря этому, синдром абстиненции после окончания действия препарата удаётся свести к минимуму.

Обезболивающий эффект от действия препарата появляется через полчаса – час после приёма и длится около 5 часов.

Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ при приёме внутрь, его биодоступность составляет 80 – 95%. У препарата достаточно длительный период полувыведения (более 24 часов ), поэтому при проведении метадоновой заместительной терапии принимать препарат можно раз сутки, а не чаще.

Биотрансформация препарата происходит в печени. а выведение осуществляется с калом и мочой.

Форма выпуска

Препарат выпускается в виде раствора для проведения инъекций и в виде таблеток.

Показания

  • Препарат применяется в качестве обезболивающего средства.
  • Препарат применяется для проведения заместительной поддерживающей терапии у лиц, страдающих опиоидной зависимостью.

Применение

Опиоидным наркоманам (как правило, они употребляют героин ) назначают препарат орально. Чтобы снизить интенсивность проявления абстинентного синдрома, назначается суточная доза от 15 до 40 мг. При поддерживающей заместительной терапии назначают от 20 до 120 мг. Впоследствии, дозировку плавно и медленно снижают, и в идеале, дозировка достигает нулевых значений и отменяется.

В качестве обезболивающего средства при сильном болевом синдроме препарат назначают в виде внутримышечной или подкожной инъекции. Инъекции делают несколько раз в сутки; максимальная общая суточная дозировка составляют 120 мг.

Противопоказания

  • Дыхательная недостаточность.
  • Аллергия на Метадон.

Если у пациента зависимость от Петидина или Кодеина (это слабые опиоиды ), то назначать ему Метадон бессмысленно и даже опасно – тяжесть наркотической зависимости от этого только усилится.

Применение препарата у беременных женщин до сих пор вызывает споры медиков. Большинство врачей считает период беременности противопоказанием к применению средства.

Беременность и Метадон

Применение препарата в лечении беременных наркоманок позволяет понизить риск появления осложнений беременности. При использовании Метадона у новорожденных появляется больше шансов выжить. Но при этом, сам препарат (тем более при длительном приёме ) вызывает множество последствий для таких детей. Они весят меньше, чем положено; у них часто наблюдаются аллергические реакции и респираторные нарушения. И что самое плохое – через несколько суток у них возникает абстинентный синдром.

При тяжелых формах опийной наркомании, оставлять беременную на таких наркотиках как героин, не стоит, иначе плод может не выжить после материнских «ломок». Рациональнее будет перевести беременную на Метадон. К тому же, замещение препаратом инъекционных наркотиков обезопасит её от заражения гепатитами и ВИЧ (если только до этого она не успела заразиться ).

Побочные эффекты

Чаще всего появляются такие нежелательные эффекты как запор. избыточная потливость. бессонница. нарушение концентрации внимания, половая слабость. Не исключено также появление тошноты. сонливости, эйфории, сужения зрачков.

Взаимодействие

На уровень вещества в крови влияет применение антиретровирусных препаратов, некоторых антибиотиков. противотуберкулёзных препаратов, противоэпилептических средств.

Влияние на организм

Терапевтические дозы препарата оказывают седативное и анальгезирующее действие.

Препарат влияет на нервную и сердечно-сосудистую системы, и на гладкую мускулатуру.

Передозировка вызывает подавление кровообращения, угнетение дыхания, недостаточность почечной функции, отёк легких. При хроническом использовании — повышенное давление. частое сердцебиение, спазмы жёлчных протоков, расслабленность и вялость, гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови ).

Токсичность

Минимальная доза препарата, приводящая к смерти случайного потребителя, составляет 50 мг. Для наркоманов, у которых уже развилась толерантность, эта доза доходит до 200 мг. У случайных потребителей при концентрации Метадона 1 мкг/мл в плазме, наступает токсическое поражение печени. Концентрация свыше 2 мкг/мл может привести к смерти.

Заместительная терапия

Понятие заместительной поддерживающей терапии появилось около 30 лет назад. Метадоном заменяли «уличные» наркотики, которые распространяли и употребляли с немедицинскими целями. Поскольку этот препарат можно принимать орально, то замена ним инъекционных наркотиков позволяла снизить количество заражений болезнями, передающимися через кровь.

Однако такая заместительная программа была характерна только для Америки и Европы, а вот в СССР врачи не имели своего опыта применения препарата в качестве поддерживающей терапии.

«Метадоновая» программа не является панацеей в борьбе с наркоманией. Действие Метадона сильнее, чем действие трамалгина или героина. И для того, чтобы отказаться от этого препарата после длительного употребления, необходимо обратно переходить на героин и только потом уже пробовать бросить наркотики. Препарат даёт эффект крепкого привыкания.

По задумке врачей, получающий бесплатную метадоновую «дозу» наркоман перестанет колоться грязными заражёнными шприцами и совершать преступления ради наркотиков. Однако на практике далеко не все так радужно. Наркоманы умудряются совмещать Метадон и другие, более «тяжёлые» наркотики.

Современная статистика показывает, что результат проведения метадоновых программ скорее неудовлетворительный, чем удовлетворительный. Германия, Франция, Швейцария уже отказались от использования препарата для заместительной терапии. А в странах постсоветского пространства, на «чёрном рынке», Метадон стоит дороже, чем героин. Тем не менее, поскольку в метадоновой программе есть свои плюсы, во многих странах ЗПТ (заместительная поддерживающая терапия ) все же проводится на базе наркологических диспансеров.

Один из несомненных достижений метадоновой программы является снижение частоты внутривенного введения наркотиков. Под наблюдением нарколога, дозировка препарата корректируется таким образом, чтобы постепенно можно было её снизить.

Однако попытки социализации наркоманов раз за разом проваливаются. Если дать им таблетки препарата, то они делают вид, что глотают их. А на самом деле, глотают они далеко не всё: одну или две таблетки они прячут языком за щекой и выносят наружу. Затем они продают таблетки и на вырученные деньги обеспечивают себя другими наркотиками, теми, которые дают «кайф». Метадон же, как правило, эффекта эйфории не даёт.

Медперсонал не может уследить за всеми попытками пациентов вынести препарат наружу. Пациенты приходят на ЗПТ исключительно принять препарат. То есть буквально через пять минут после выдачи дозы, они выходят на улицу и идут продавать украденные таблетки.

Поэтому медперсонал в последнее время предпочитает давать пациентам таблетки, предварительно размоченные в небольшом количестве воды. В воде таблетка крошится и вынести её уже не получается, пациенту приходится без возражений глотать этот раствор.

Препарат пациентам выдается раз в сутки. Действие препарата длительное, достигает 24 часов и даже больше. Поэтому пациенту нет нужды в этот же день искать, где бы добыть наркотики.

методон

Отзывы

Паша, 20 лет.

Видел, что творит Метадон с моим приятелем, подсевшим на него. Врагу такого не пожелаешь. И, скорее всего, он уже с этих таблеток не слезет. Печально, когда нет возможности бросить. Лучше бы запретили эту программу, потому что наркоманы все равно выносят и продают Метадон. Мало кто из них хочет завязать с наркотиками, наверное. Кошмар.

Антон, 28 лет.

Врач в больнице, куда я попал со Скорой помощи после автокатастрофы, говорил мне, что когда меня оперировали, то в качестве обезболивающего средства вкололи Метадон. Слава Богу, уже полгода прошло, я выздоровел, переломы срослись. И с одного раза ничего не случилось со мной, не стал наркоманом.

Лиза, 34 года.

Метадоновая программа – это хорошая задумка, может, централизованная раздача наркотика заменит большую часть разбоев и грабежей, раз наркоманам не нужно будет добывать наркотик нелегально.

Саша, 23 года.

Говорят, что как обезболивающее средство, этот препарат хорош. Но ведь его и в больницах разворовывают и продают на чёрном рынке! Моему младшему брату недавно в школе предлагали попробовать таблетки Метадона! Я не знаю, откуда школьники его взяли! Я очень боюсь, чтобы мой брат не попробовал наркотики.

Автор: Радзиховская А. А.

методон

Общее описание.

Метадон — синтетическое опиат-производное, Химическое имя: (6-(диметиламино)-4,4-дифенил-3-гептанон).

Синонимы и сленговые названия:

o английские: Methadone, Dolophine, Juice, A 302, A 4624, AN 148, Avadon, Adolan, Afluol, Algidon, Algiton, Algolisina, Algolisine, Algosyn, Algolysin, Algovetan, Algoxal, Alguidon, Altose, Amidon, Amidosan, Amilon, Bethadone, Butalgin, Cephalguine, Cotidone, Depridol, Deptadol, Diadone, Diaminon, Diamone, Dianona, Disefonin, Disipan, Disket, Dolafin, Dolamid, Dolamin, Dolaphine, Dolcsona, Dolesona, Dolofina, Dolopheptan, Dolophin, Dolorex, Dolsona, Domanid, Dorexol, Eptadol, Eptadone, Espasmoalgolisina, Fenadon, Fiseptona, Fysepton, Heptadol, Heptanol, Heptanon, Hesse, Hoechst 10820, Ketalgin, Kitalgin, Mecodin, Mefenona, Mepecton, Mephenon, Metadon, Metasedin, Methidon, Metidon, Miadona, Midadona, Miheptane, Optalguine, Palamidone, Panalgen, Parasedin, Petalgin, Phenadon, Physepton, Polamidon, Polamivet, Porfolan, Quctidina, Quotidine, Quotidon, Sedadimona, Sinalguine, Sintalgon, Sintanal, Spasmo-algolisine, Symoran, Symoron, Synthanal, Syrco, Turanone, Tussal, Tussol, Ultradon, Vemonil, Veronyl,

Zefalgin,10820

o русские: Метадон, Метод, Мед

Метадон широко используется, как поддерживающий препарат при лечении героиновой и опиатной зависимости. Он отличается от морфина по химической структуре, но оказывает на человеческий организм во многом сходное действие.

Метадон впервые был синтезирован германскими исследователями Максом Бокмюлем и Густавом Эрхартом в 1937 году. Его назвали долафин — как считается, в честь самого Адольфа Гитлера.

В 1942 году начался промышленный выпуск препарата амидон, использовавшегося вначале в экспериментальных целях в качестве анальгетика. Главной особенностью метадона стало то, что, в отличие от морфина, метадон эффективен и при оральном употреблении. В конце 40-х годов были осуществлены полноценные клинические испытания, и препарат стал использоваться в медицинской практике, как замена морфина при сильных болях. Собственно метадоном он стал называться только с 1954 года.

В начале 1960-х годов Винсентом Доулом (V. Dole) и Мэри Нисвандер (M. Nyswander) впервые была разработана методика лечения метадоном героиновой зависимости. Поначалу, лечение метадоном давало впечатляющие результаты. Однако к середине 1970-х годов резко возросло число смертельных исходов, связанных с употреблением метадона. Дело в том, что широкое использование препарата в медицине обеспечило ему выход «на улицу», а применение его без контроля со стороны врача оказалось гораздо опаснее даже самого героина.

Употребление и эффекты.

Способы употребления:

Изначально метадон вводился подкожно и внутримышечно, однако теперь его использование ограничивается, в основном, оральным или внутривенным применением.

Дозировка:

Выпускается метадон в виде микстуры, сиропа и таблеток, а так же жидкости в ампулах. Концентрация чистого вещества в микстуре 1мг/1мл, в сиропе 12мг/5мл. В одной таблетке содержится 5 мг чистого метадона. В ампулах метадон выпускается в виде 1%, 3.5% и 5% раствора. Обычная терапевтическая оральная доза 5 — 10 мг в виде таблеток или раствора. Минимальная разовая смертельная доза — 40 мг, у людей с развитой толерантностью к препарату она увеличивается до 200 мг и более.

Действие. В терапевтических дозах метадон оказывает анальгезирующее и седативное действие. Он действует на ЦНС, сердечнососудистую систему и гладкую мускулатуру. Первые эффекты начинают ощущаться спустя 20-30 минут после орального приема, и сопоставимы по эйфории и длительности с действием других препаратов опиоидной группы. Побочные эффекты выражаются в головокружении, тошноте и рвоте, а также в повышенном потоотделении.

Толерантность к метадону развивается медленно.

Вред и зависимость.

Метадон, как и героин, вызывает при длительном применении сильную зависимость. Однако, по сравнению с героином метадон более прост в производстве, стоит дешевле, и не требует инъекционного способа введения. Передозировка проявляется в угнетении дыхания, возможен отек легких и острая почечная недостаточность.

Смерть многих западных звезд связывают с употреблением методона. Среди них — лидер рок-группы «Нирвана» Курт Кобэйн и популярная модель Playboy Анна Николь Смит.

Диагностика и лечение.

Внешние признаки употребления метадона сходны с признаками употребления других опиатов. Как правило, это резкое сужение зрачков, снижение частоты пульса и нечувствительность к физической боли. На стадии абстиненции появляются насморк, озноб, тошнота, боли в животе. Возможны также рвота, понос и судорожные сокращения мышц.

Симптомы хронической метадоновой зависимости: угнетение дыхания, гипергликемия, повышение температуры и давления, брадикардия, запоры, спазмы желчных протоков и прочее.

Сегодня в некоторых странах (например, в Греции, Испании, Португалии, Италии, Франции, Швеции и др.) препарат применяется для лечения больных от героиновой зависимости, в качестве замещающего средства с постепенным снижением дозировки. Лечение обычно проходит в течение длительного времени с обязательным применением психотерапии. Однако, многие врачи-наркологи отвергают заместительную терапию, поскольку считают пользу от замены одного наркотика другим сомнительной. К тому же, слабый контроль за распределением и хранением препарата часто приводит к его переводу в нелегальный оборот.

Законодательство.

В США метадон занесен в Список II (Shedule II). Это означает, что продажа, покупка, или хранение без рецепта запрещены. Метадон выписывается лечебными учреждениями, как обезболивающее или для лечения наркотической зависимости. При использовании метадона в заместительной терапии, пациент обязан употребить препарат в присутствии врача.

В России метадон относится к Перечню наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, оборот которых запрещён (Список I).

Дополнительно.

Литература:

o Бабаян Э. А. Легализация наркотических средств и международное право (междисциплинарный подход). — Журнал «Вопросы наркологии» № 2. — 1992.

методон

Метадоновая заместительная терапия больных наркоманией

В.Пелипас

Говоря о заместительной терапии больных наркоманией, следует с самого начала сделать несколько пояснений. Во-первых, нужно иметь в виду, что на сегодняшний день заместительная терапия применяется только в отношении больных опийной наркоманией. Для больных, имеющих зависимость от других наркотиков, соответствующая технология не разработана, и исследования в этом направлении, насколько нам известно, не ведутся.

Во-вторых, практически речь идет о заместительной терапии метадоном. Эта методика имеет довольно продолжительную историю, обширную литературу и получила широкое распространение. Существуют и другие препараты (бупренорфин, кодеин, LAAM и др.), которые подходят для заместительной терапии и применяются в этом качестве в разных странах (бупренорфин, например, широко используется во Франции и некоторых странах Азии), но методики с применением этих препаратов стоят дороже, чем с применением метадона, и хуже изучены. Поэтому, предметом настоящего рассмотрения является именно заместительная терапия метадоном больных опийной наркомании, главным образом героиноманов.

В-третьих, поскольку в Российской Федерации запрещено использование наркотиков для лечения наркомании (ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах») легальное применение метадона в стране невозможно.

В-четвертых, отечественный опыт заместительной терапии метадоном отсутствует; поэтому все экспертные суждения на этот счет в России основываются на информации из зарубежных источников.

Заместительная терапия метадоном больных опийной наркоманией, со всеми своими позитивными и негативными аспектами, во всем мире, за исключением России и некоторых других стран постсоветского пространства, давно превратилась из проблемы дискуссионной в рутинную практику. Речь сегодня идет не о поддержке идеи заместительной терапии какими-либо организациями или лицами, не о спонтанном применении метода отдельными учреждениями или даже отдельными национальными системами здравоохранения. Речь идет об официальных рекомендациях самых авторитетных международных организаций расширять практику применения заместительной терапии метадоном у опийных наркоманов. Прежде всего, у тех из них, кто вводит наркотики путем инъекций (т.н. лица, вводящие наркотики путем инъекций – ЛВНПИ, или потребители инъекционных наркотиков – ПИН, или инъекционные наркоманы — ИН), и главным образом в целях профилактики их ВИЧ-инфицирования, а также в целях повышения доступности для них лечения от наркомании.

В 1998 г. Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения опубликовало документ «Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, применяющих наркотики». В предисловии к этому изданию директор ЕРБ ВОЗ д-р J.E.Asval писал: «Осознавая необходимость оказания помощи странам с быстро развивающейся эпидемией ВИЧ-инфекции, ВОЗ ( в сотрудничестве с Объединенной программой ООН по СПИДу – ЮНЭЙДС и Советом Европы) подготовила этот документ, в котором на основе существующих в мире примеров хорошей практики сформулированы основные принципы эффективной профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, вводящих наркотики путем инъекций». Далее в документе говорится о пяти таких принципах:

методон
  1. Информационная работа и образование.
  2. Обеспечение легкой доступности социальных служб и служб здравоохранения.
  3. Активная работа среди лиц, вводящих наркотики путем инъекций (ЛВНПИ).
  4. Обеспечение ЛВНПИ стерильными инъекционными инструментами и дезинфицирующими материалами.
  5. Предоставление ЛВНПИ возможности получать заместительную терапию.

Эти принципы, по рекомендации ВОЗ, должны применяться комплексно в рамках общей национальной стратегии в отношении наркотиков и национальных программ по СПИДу.

Относительно 5 принципа в документе ВОЗ сказано: «Заместительная терапия должна быть доступна в условиях медицинского наблюдения для употребляющих опиоиды и зависимых от них лиц как средство замещения легальным наркотиком (обычно принимаемым внутрь) нелегального наркотика (обычно вводимого путем инъекций). Такая терапия должна быть одним из компонентов работы служб оказания всесторонней медицинской и социальной помощи». Далее в документе приводятся основания для такой ответственной рекомендации: «Назначение зависимым от опиоидов лицам заместительной терапии в условиях медицинского наблюдения позволяет снизить риск передачи ВИЧ-инфекции, риск передозировки, частоту криминального поведения, улучшает соматическое и психическое здоровье этих лиц, а также их социальное и трудовое функционирование, и побуждает употребляющих наркотики лиц обращаться в терапевтические службы. Неоправданно ограничительные критерии для включения в программы заместительной терапии являются контрпродуктивными в плане профилактики ВИЧ-инфекции»

В «Декларации приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИД», принятой резолюцией Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН №26/2 от 27 июня 2001 года в ряду других важных рекомендаций есть также пункт о необходимости развития программ по снижению вреда от употребления наркотиков, которые, как известно, включают триаду: а) профилактическая информация; б) обеспечение доступа наркоманов к стерильному инъекционному инструментарию; в)обеспечение возможности получения инъекционными наркоманами заместительной терапии.

Однако, несмотря на столь весомые рекомендации и широкую практику применения заместительной терапии метадоном во всем мире, отношение к этому методу в некоторых странах, включая Российскую Федерацию, остается негативным. По-видимому, в обозначенной проблемной области сложным образом переплетаются медицинские, юридические и политические взгляды, традиции, стереотипы прежних лет, и в результате, — рациональному и конструктивному подходу мешает идеологическая предвзятость. Другое, более разумное объяснение трудно найти. Характерно, что именно в странах Восточной Европы внедрению заместительной терапии предшествовала бурная и затяжная общественная дискуссия, тогда как в других странах этот процесс происходил значительно более спокойно. Известный специалист в области социальной наркологии и знаток обсуждаемой проблемы Michael Farrel справедливо заметил: «В основе дискуссий по этому поводу – мировоззренческие установки независимо от того, какие проблемы обсуждаются – медицинские, религиозные или философские. Как правило, негативное отношение в таких случаях не меняется даже в свете конкретных фактов об эффективности заместительной терапии».

Имеются различные варианты применения метадона в лечебных целях.

Детоксикация с применением метадона

Детоксикация – это комплекс лечебных мер и процедур, во время которых из организма человека удаляются наркотики и продукты их метаболизма. Метадон назначают при появлении выраженных симптомов опийной абстиненции. Начальная пероральная доза метадона соста-вляет 15-20 мг. Повторный прием препарата производится через 4-6 часов. Обычно этого оказывается достаточно для купирования основных симптомов абстиненции. Метадон также эффективно влияет на депрессивные и психотические состояния, вызванные отменой наркотика. Состояние больного нормализуется в течение 24-36 часов. В дальнейшем суточные дозы метадона ежедневно снижаются на 20 %. При уменьшении дозы пациент испытывает неприятные симптомы абстиненции, однако это состояние преодолевается пациентом достаточно легко, поскольку доза уменьшается медленно, и организм получает возможность приспособиться. Кроме того, пациенту назначаются другие медикаменты, уменьшающие или смягчающие проявления абстинентного синдрома.

Детоксикация происходит примерно за 10 дней. Однако существуют щадящие схемы детоксикации с более медленным снижением доз.

Недостатком детоксикации метадоном, впрочем как и других методик детоксикации, как амбулаторных, так и стационарных, является то, что они не гарантируют отвыкания от наркотика, часто наблюдаются рецидивы болезни, пациенты вновь начинают употреблять наркотики, и нуждаются в повторных детоксикациях. Кроме того, у некоторых больных быстро развивается толерантность к метадону, физическая зависимость от него и абстинентный синдром при его отмене. Вместо героиновой наркомании больные получают метадоновую и вынуждены принимать препарат годами.

Краткосрочная метадоновая стабилизация

Применяется в отношении больных с устойчивой мотивацией к излечению при подготовке к включению их в реабилитационные программы. Метод заключается в ежедневном приеме жидкого метадона в лечебном учреждении. Начальная доза – 20 мг; затем она постепенно повышается до оптимальной, способной компенсировать отсутствие героина. Эту методику некоторые специалисты рассматривают как переходную между метадоновой детоксикацией и заместительной терапией метадоном.

Долгосрочное заместительное лечение метадоном (поддерживающая терапия)

Сторонники поддерживающей терапии метадоном на основании научных исследований утверждают, что применение метадона позволяет добиться следующих результатов:

  1. эффективно подавляется влечение к героину;
  2. блокируются нейротропные эффекты, в том числе эйфория, при несанкционированном введении героина и других опиоидов;
  3. нормализуется уровень бета-эндорфинов (эндогенных опиоидов) в передней доле гипофиза и спинномозговой жидкости;
  4. нормализуются нейроэндокринные и иммунные системы организма.

Все это вместе взятое ведет к нормализации психофизического состояния пациента и создает хорошие предпосылки для его успешной социальной реабилитации.

Универсальных показаний к заместительной терапии метадоном не существует не только в мировом масштабе, но даже в пределах одной страны. Критерии отбора пациентов в программу имеются везде, но они довольно размыты, различаются в США и Европе, причем проделали везде определенную динамику. В США в начальный период были довольно строгие критерии отбора: возраст от 21 до 40 лет, стаж потребления героина не менее 4-х лет, отсутствие проблем с алкоголем, полинаркомании, психических расстройств, наличие предыдущего безуспешного опыта лечения героиномании. В дальнейшем в результате успешного лечения многочисленных групп пациентов критерии отбора расширились. В настоящее время в США допускаются в программы заместительной терапии наркоманы, начиная с 16 лет. Они должны иметь задокументированный двухлетний опыт злоупотребления героином, официальное согласие родителей и повторный безуспешный опыт лечения от наркозависимости. Наркоманы в возрасте 18 лет и старше должны иметь задокументированное свидетельство своей наркотической зависимости от опиатов в течение минимум одного года. Причем не обязательно это должна быть медицинская документация, достаточно бывает анализа мочи, следов инъекций, признаков абстиненции, свидетельства самого пациента, членов его семьи или друзей. Беременные женщины могут быть приняты в программу, если нет возражения со стороны терапевта, даже в случае употребления героина менее года. Серьезные психические расстройства, употребление неопиоидных наркотиков (например, кокаина) или алкоголя также не исключает возможности принятия в программу. Лечение соответствующих расстройств проводится параллельно с метадоновой терапией.

В Европе тенденция обратная: от изначально либеральных критериев отбора к поискам показаний и противопоказаний, влияющим на показатели эффективности самой терапии.

Заместительная терапия метадоном предполагает специальным образом организованную процедуру приема препарата больными опийной наркоманией, включающую систематическое врачебное наблюдение и лабораторный контроль. Поскольку метадон медленно абсорбируется из пищеварительного тракта, и действие его продолжается 24-26 часов, он принимается внутрь, обычно в жидком виде (в сладком сиропе), или в таблетках, один раз в день. С целью придания препарату горького вкуса в него может добавляться хинин. Как правило, препарат принимается больными в лечебном учреждении под наблюдением медицинского работника. При необходимости возможна выдача препарата больному с собой для приема его дома, но не более суточной дозы. В дальнейшем для пациентов, которые тщательно выполняют все правила программы, и состояние которых заметно улучшается система контроля, может быть менее строгой, — вплоть до получения на руки до шести ампул метадона и необходимости отмечаться в клинике только раз в неделю.

Пациенты минимум восемь раз в год сдают мочу, которая проверяется на наличие метадона и нелегальных наркотиков, включая героин.

Сторонники методики считают, что при правильной дозировке метадон не оказывает токсического воздействия, в том числе на центральную нервную систему, даже при длительном употреблении, не вызывает нарушений внимания и координации движений. Поэтому, применение метадона не нарушает трудоспособности и, в частности, не препятствует вождению автомобиля. Малотоксичность метадона позволяет принимать его лицам старших возрастных групп, использовать в педиатрической практике, а также при беременности не опасаясь существенного тератогенного влияния.

Несмотря на прием метадона в течение длительного времени, потребность в нем не увеличивается, и доза его остается стабильной или даже уменьшается. При употреблении других опиоидов (например, морфина), как известно, потребность в них постоянно растет.

Применение метадона довольно быстро, уже на начальных этапах терапии восстанавливает нарушенный. как правило, у женщин, больных опиоманией, менструальный цикл. Улучшение иммунного статуса пациента связано с тем, что больной наркоманией начинает вести более здоровый образ жизни; лучше питается, больше спит, следит за собой, получает необходимое лечение и уход, реже и в меньших дозах принимает наркотики или вообще отказывается от них.

Подавление влечения к приему других опиатов под влиянием метадона рассматривается специалистами как дозозависимый эффект. Считается, что полная блокада наркотического, эйфоризирующего и седативного эффектов героина и других опиоидов наступает при ежедневном приеме 80-120 мг, иногда – 180 мг метадона. Дозозависимая эфективность заместительной терапии подтверждается тем, что применение метадона в суточной дозе, меньшей, чем 50 мг, приводит к ускоренному выбыванию больных из программы.

Заместительное лечение метадоном включает как медико-биологические, так и социально-психологические аспекты. В ряде стран многие ставят знак равенства между поддерживающей терапией метадоном и длительной амбулаторной медико-социальной реабилитацией больного.

Ежедневное посещение пациентом лечебного учреждения дает возможность поддерживать с ним постоянные отношения, что, в свою очередь, позволяет надеяться на осуществление ряда терапевтических и реабилитационных мероприятий.

За пациентом, участвующим в метадоновых программах заместительной терапии ведется постоянное наблюдение. Известно, что приблизительно у 20-30% лиц, страдающих наркоманией, наблюдается достаточно выраженные психопатологические нарушения, требующие своего специализированного лечения, в частности, — антидепрессантами, снотворными, транквилизирующими средствами. Кроме того, около 50-80% всех инъекционных наркоманов страдают различными соматическими расстройствами: флебитами, тром-бофлебитами, трофическими язвами, абсцессами, гепатитами, туберкулезом, требующих соответствующего лечения. Считается, что участие таких больных в метадоновых программах предоставляет им дополнительные возможности для лечения всех этих состояний.

Метадон хорошо сочетается с психотропными средствами и антиалкогольными препаратами, если в них возникает необходимость, например, в случаях сопутствующей алкогольной зависимости.

Психологические консультации, назначаемые пациенту, помогают формированию навыков общения без наркотиков и повышению самоуважения, способствуют замене криминального поведения социально приемлемым и психологической адаптации в обществе. Пациент обучается приемам, необходимым для того, чтобы справиться с психологическими кризисами. Проводятся как индивидуальные, так и групповые консультации.

Социальная помощь предполагает содействие в приобретении личных документов и поисках работы, обучении трудовым навыкам, организации поддержки в семье, посещении групп взаимопомощи, поиске благотворительного питания, одежды и т.п.

Лечение метадоном обычно осуществляется в сотрудничестве с другими медицинскими учреждениями и учреждениями социальной помощи: поликлиниками, больницами, биржей труда.

Исследования показывают, что успешная реализация метадоновых программ снижает криминальную активность больных наркоманией, способствует повышению их занятости, приводит к общему улучшению их социального функционирования, повышает у них общие показатели качества жизни, уменьшает риск развития ВИЧ-инфекции и ВИЧ-ассоциированных состояний, гепатитов, туберкулеза, сифилиса, инфекционного эндокардита, способствует нормализации аффективного состояния больных и снижает частоту рискованных форм поведения. В тех случаях, когда заместительная терапия метадоном не позволяет полностью отказаться от приема героина, она может, по крайней мере, способствовать заметному уменьшению интенсивности его приема. Все это в совокупности способствует снижению смертности в среде больных наркоманией и их более или менее успешной социализации.

Эффективность заместительной терапии оценивается, прежде всего, показателем длительности пребывания больных в лечебной программе. В разных клиниках и при использовании различных модификаций методики этот показатель различается. Считается, что он зависит от возраста начала наркотизации, длительности заболевания, выраженности абстинентного синдрома у больных, сопутствующего приема больными других психоактивных веществ (алкоголь, марихуана), используемой дозировки метадона, степени контроля за его приемом, частоты посещения клиники и других факторов. Имеются данные, свидетельствующие о том, что в рамках одной и той же популяции со временем наблюдается довольно заметное снижение длительности пребывания больных в метадоновых программах, что может говорить о подверженности этого метода моде, связанных с этим колебаниями его эффективности, или о появлении новых, более привлекательных терапевтических возможностей.

По общепризнанному мнению, общая эффективность заместительной терапии главным образом зависит от того, насколько активно, полно и адекватно медикаментозные процедуры дополняются социально-психологическими реабилитационными мероприятиями.

Лечение может продолжаться от 1 года до 10 лет, в отдельных случаях и дольше. Тем не менее, такая реабилитация пациента достаточно экономична, поскольку проходит в амбулаторных условиях. Стоимость самого метадона небольшая (в среднем, 70 долларов США в год на одного больного).

Если лечение не дает желаемого эффекта: ухудшается физическое и психическое состояние пациента, пациент продолжает употреблять нелегальные наркотики, то после нескольких предупреждений он может быть исключен из программы лечения.

В 1991 году в Нью-Йорке были опубликована монография J.C.Boll и A.Ross, посвященная исследованию эффективности заместительной терапии метадоном. Проанализировав катамнезы 617 героиноманов-мужчин из шести клиник в трех городах авторы нашли, что через шесть месяцев пребывания в программе заместительной терапии криминальная активность пациентов снизилась на 80%, прекратили внутривенное употребление героина 77% пациентов. Через 4,5 года прекратили внутривенное употребление героина 92% пациентов. 82% пациентов, бросивших терапию, вернулись к героину в течение последующих 12 месяцев. Авторы отметили, что программы, реализуемые более квалифицированным персоналом, которые включали широкий спектр дополнительных высококачественных услуг и приводили к лучшим результатам.

Конечная цель долгосрочной заместительной терапии, как принято считать, – полный отказ пациента от употребления как нелегальных наркотиков, так и метадона. Однако отвыкание от метадона всегда представляет собой ответственную и не всегда точно прогнозируемую процедуру. Как правило, после окончания курса заместительной терапии ежедневная доза препарата уменьшается на 10 мг каждые 2-3 недели, пока не достигнет минимума в 20 мг. В то же время, как показывают исследования, лишь около половины пациентов, регулярно получавших метадон, обнаруживают объективную и субъективную готовность к снижению его дозировок вплоть до полной отмены.

Некоторые авторы утверждают, что форсированное стремление к достижению этой цели не способствует удержанию пациентов в программе и снижает показатели ее эффективности. По их мнению, тот промежуточный эффект, который достигается долговременной заместительной терапией, во многих случаях уже сам по себе представляет значительное терапевтическое достижение, которое не следует принижать. Тем более, что по данным некоторых исследований, возврат пациента после метадона к внутривенному приему героина значительно повышает вероятность возникновения у него серьезных осложнений.

Правовой контроль применения заместительной терапии

Начальный период применения заместительной терапии метадоном отличался стихийностью и бесконтрольностью. Строгая, в том числе правовая, регламентация применения метадона практически отсутствовала. В результате, практическое применение методики было отдано целиком на усмотрение врачей, в том числе врачей широкого профиля, семейных врачей, не имевших достаточных знаний и опыта в области лечения наркоманий, которые не несли практически никакой другой ответственности за результаты применения метадона кроме ответственности перед своим пациентом. Со временем, однако, стало ясно, что метадон нельзя рассматривать в качестве обычного лекарственного средства и наличие негативных последствий его применения требует определенных правовых ограничений.

Все страны, подписавшие Венскую конвенцию 1988 года, осуществляют в той или иной степени контроль за производством, распространением и употреблением метадона, чтобы уменьшить риск, связанный с его применением в качестве лечебного средства. Особенно это заметно на примере стран Европейского Союза.

В частности, в Дании в 1996 году был принят новый закон, который ужесточил контроль за применением метадона. Ответственность за лечение метадона была возложена на администрацию графства, которые учредили государственные программы лечения и ограничили количество врачей общей практики, имеющих разрешение на применение метадона. Это привело к повышению качества лечения, хотя и несколько уменьшило количество участвующих в программах пациентов.

методон

В Ирландии также был принят новый закон, направленный на расширение и развитие заместительной терапии зависимости с привлечением пациентов в первичные учреждения здравоохранения. Была создана система учета пациентов, участвующих в программах, заведены лечебные карты на больных с их фотографиями и фамилией лечащего врача, что сделало невозможным для пациента обращаться за метадоном к нескольким врачам.

В Греции, Испании, Португалии, Италии, Франции и Швеции заместительная терапия метадоном проводится в основном в специализированных учреждениях, и врачам общей практики или вообще запрещено назначать метадон или их участие в метадоновых программах незначительное. Обычно после стабилизации состояния больные переводятся в систему первичных учреждений здравоохранения.

В Великобритании весь официальный оборот наркотических средств регулируется Законом о лекарствах (1968) и Законом о злоупотреблении лекарственными средствами (1973). Метадон относится к лекарственным средствам, находящихся под строгим контролем. Правом выписывать метадон наделены только официально уполномоченные врачи. Врачи, признанные виновными в незаконном снабжении метадоном своих пациентов, подвергаются суровому наказанию. Лица, реализующие (продающие, раздающие и пр.) метадон без специального разрешения, а также владеющие им не на законном основании несут уголовную ответственность. Врачи обязаны в 7-дневный срок извещать главного медицинского инспектора Министерства внутренних дел о всех случаях обслуживания лиц, находящихся в состоянии наркозависимости. Последние подлежат регистрации в МВД, однако такой учет не связан с ограничением гражданских свобод или требованием принудительного лечения. Картотека наркозависимых доступна только для врачей, проверяющих достоверность данных, приводимых новыми пациентами, а также для лиц, занимающихся научными исследованиями. В стране существует целая система правовой регламентации применения метадона, заслуживающая, возможно, отдельного рассмотрения.

Недостатки заместительной терапии метадоном

1) Лечение метадоном не устраняет зависимости.

Метадон — синтетический опиоид, наркотик. Его применение не устраняет зависимость от наркотиков. Только зависимость от героина сменяется зависимостью от метадона или лечебного учреждения. Однако на это можно заметить, что метадон не формирует новую зависимость, поскольку назначается только тогда, когда уже имеется физическая зависимость от опиоидов.

Такой подход к терапии («подобное лечит подобное») опирается на прочную медицинскую традицию. Формирование «конструктивной зависимости», в частности, взамен «пагубной зависимости», представляет собой довольно распространенный в медицинской практике лечебный прием, хорошо зарекомендовавший себя в случаях хронических неизлечимых заболеваний. Достаточно вспомнить о многолетнем приеме инсулина больными диабетом, противосудорожных средств — больными эпилепсией, гипотензивных средств – больными гипертонией, наркотических аналгетиков – онкологическими больными, психотропных средств — психически больными и т.д. Причем конструктивная зависимость формируется нередко с помощью средств заведомо токсичных и способных, в свою очередь, вызвать зависимость.

Решающим здесь является, помимо добровольного выбора самого больного, выраженность тех медицинских и социально-психологических преимуществ, которые больной получает благодаря такому лечению по сравнению с его негативными эффектами.

2) Метадон попадает на нелегальный рынок наркотиков.

Эта реальная проблема, которая обычно беспокоит правоохранительные органы, или активно нагнетается ими в качестве аргумента критики заместительных программ.

Действительно, метадон попадает на «черный рынок», однако он может находиться там и в том случае, когда программы заместительной терапии в этом регионе отсутствуют. Действительно, количество метадона на «черном рынке» при наличии программ заместительной терапии может заметно повышаться, и это опасно, так как нелегальное его применение, как и любого другого опиата, может привести к явлениям передозировки и даже смерти. Однако в любом случае удельный вес метадона в общем объеме нелегальных опиатов, циркулирующих на «черном рынке», ничтожен, и вероятность наступления роковых последствий, связанных с его применением, несравнимо ниже, чем в связи с героином.

Метадон может попасть на рынок несколькими путями. Во-первых,- возможны хищения препарата персоналом медицинских учреждений. Во-вторых, избыток метадона могут реализовывать сами наркоманы. В третьих, наркодилеры подстраиваются под возросшие потребности наркопотребителей в метадоне.

Предупредить или снизить появление метадона в нелегальном обращении возможно, как показывает зарубежная практика, путем усиления контроля за его производством и оборотом и ужесточением наказания за участие в нелегальном обороте.

Важно добиться понимания персоналом того, что безответственное обращение с препаратом или преследование корыстных целей чревато обвинением в нелегальном распространении наркотиков и привлечением к уголовной ответственности. Следует строго придерживаться описанных выше правил приема метадона: в присутствии персонала, в жидком виде, контролируя выдачу на дом, не забывая о лабораторном тестировании и т.д.

Жидкий раствор метадона небольшой концентрации на «черном рынке» пользуется меньшим спросом, чем таблетки. При употреблении в жидком виде метадон не вызывает эйфорию, «кайф», поэтому он имеет спрос не как опьяняющее средство, а, наоборот, как средство детоксикации или доморощенной поддерживающей терапии.

Подростки, экспериментирующие с различными наркотиками, как правило, не интересуются метадоном. Считается, что спрос на метадон на черном рынке, в основном, является показателем того, что легальная метадоновая терапия недоступна всем желающим, или того, что дозы метадона в программах заместительной терапии слишком низки, т.е. подбираются неумело. Однако существует и такая точка зрения, что именно наличием наркогенных свойств, хотя и более умеренных по сравнению с героином, следует объяснять попадание препарата в сферу незаконного оборота.

3) Программы заместительной терапии дезорганизуют деятельность лечебного учреждения.

Действительно, есть опасения, что учреждения, осуществляющие программы заместительной терапии, могут привлекать потребителей наркотиков в прямом смысле слова, становиться как бы центрами группирования наркоманов: участников программ, «болельщиков», критиков, просто любопытных. В большинстве случаев это не представляет никакой опасности, однако может вызывать недовольство медицинского персонала, жителей, работников соседних организаций.

Программа лечения метадоном должна предусматривать определенные договоренности с пациентами о правилах поведения в самом учреждении, около него и вне его пределов. В случаях проявления интереса к учреждению со стороны торговцев наркотиками обычно достаточно обратиться в правоохранительные органы.

4) Метадон не препятствует употреблению героина.

Действительно, это возможно в трех случаях. В начале заместительной терапии на этапе поиска оптимальной индивидуальной для пациента дозы метадона и в ходе терапии, когда эта доза так и не была установлена, и терапия конкретного пациента проводится исходя из представлений о среднестатистических оптимальных дозах, принятых в данном учреждении. Наконец, даже в случаях правильно применяемой методики требуется какое-то время, в течение которого пациент полностью переходит на метадон. Как уже говорилось, эффективность применения метадона дозозависима.

Следует также иметь в виду, что пациенты в течение первых месяцев пребывания в программе весьма уязвимы в отношении различных дестабилизирующих факторов, нуждаются в систематическом медико-психологическом консультировании и постоянном повышении уровня мотивации к лечению.

Существуют и другие недостатки заместительной терапии метадоном. Описаны случаи отрицательного влияния метадона на нейромоторику, быстро прогрессирующего зубного кариеса, мужской импотенции, абстинентного психоза после отмены метадона. Возможна резистентность к метадону, несмотря на применение его в высоких дозах. Кроме того, во многих случаях действие метадона на сопутствующие героиновой зависимости психопатологические симптомы явно недостаточно, что требует его сочетания с другими лекарственными средствами. Очевидно, что все эти недостатки не име-ют принципиального значения, поскольку часто встречаются в практике медицинского применения многих лекарственных средств и в более выраженной виде.

В России можно услышать критику метадона и с так называемых конспирологических и даже антиглобалистских позиций. Утверждается, например, что за идеей внедрения метадоновых программ в России стоят интересы западных фармацевтических компаний, а также политических сил, стремящихся законсервировать проблему наркотиков в стране и легализовать наркотики. Отсутствие доказательств и противоречивость этих утверждений снижает их ценность в качестве аргументов.

Большего внимания заслуживает мнение тех критиков метадоновых программ, которые считают их капитуляций перед героиновой зависимостью, по крайней мере, в тех случаях, когда заместительная терапия применяется необоснованно долго и слишком широко среди пациентов, которые еще потенциально способны достичь статуса полного воздержания от наркотиков.

Сорокалетний стаж применения во всем мире заместительной терапии метадоном говорит сам за себя. Это исключительно длительный срок для определения всех преимуществ и недостатков метода. Многие считают, что лечение метадоном остается и сегодня лучшей фармакотерапией опиоидной зависимости.

Однако не следует переоценивать значимость этой медицинской технологии. Сам знаменитый V.P.Dole (1973) говорил, что поддерживающая терапия метадоном имеет свои достоинства и недостатки, как всякое длительное лечение хронических (то есть неизлечимых) болезней, будь то сердечные заболевания, эпилепсия, глаукома или шизофрения. Заместительная терапия – не панацея. Ее даже нельзя назвать методом гарантированного избавления от опи-оидной зависимости. В большинстве случаев речь идет о паллиативном или корректирующем лечении практически без шансов на полное воздержание больного от наркотиков (не говоря уже о выздоровлении), но с серьезными шансами на его более или менее полноценную социально-психологическую реабилитацию в течение достаточно продолжительного времени. Возникает даже вопрос, в какой мере эта методика оказания помощи наркоманам соответствует привычному понятию терапии? Такой подход можно назвать и контролируемой (управляемой) наркоманией.

Вслед за некоторыми отечественными авторами следует признать, что регулярный прием метадона по индивидуально разработанной программе — это относительно благоприятный, поддающийся определенному контролю, протекающий с меньшими осложнениями и не вызывающий тяжелых медико-социальных проблем облегченный вариант опиоидной зависимости, позволяющий больному поддерживать гомеостаз (И.Н.Пятницкая) на определенном промежуточном уровне. При многих других хронических заболеваниях на появление методики с такими характеристиками нельзя даже надеяться.

Никаких рациональных причин отказываться от этой технологии в определенных случаях, при наличии научно обоснованных показаний и с соблюдением необходимых условий контроля, особенно с учетом ограниченного набора существующих методик лечения героиномании и их низкой эффективности, — не существует. Поэтому проблемная область бесперспективна для научной дискуссии.

По-видимому, вопрос о внедрении и распространении программ заместительной терапии в современной России – вопрос идеологический и политический. Рационализм и деидеологизация уже коснулись нашей внешней политики, придут они, наверное, и в политику внутреннюю.

Литература:

  1. Метадон. Пособие для всех, кто применяет метадон в своей практике. Под ред. Эндрю Престона, пер. с англ. JSDD, Лондон, 2000, 160 с.
  2. Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, применяющих наркотики. ЕРБ ВОЗ, Копенгаген, 1998, 22 с.
  3. Сиволап Ю.П. Савченков В.А. Метадон: фармакология клиническое применение. Вопросы наркологии, 1999, № 4, с.57-66.
  4. Соколов Д. Странная история с метадоном. Новое время, №28, 2001, с.36-39.
  5. Субата Э. Заместительное лечение метадоном. Информация и рекомендации для работников здравоохранения. Витае Литера, Каунас, 2001, 32 с.
  6. Уменьшение вреда от немедицинского использования наркотиков. Материалы симпозиума на 5 международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы», 25-30 мая, Санкт-Петербург, 1997, 110 с.
  7. Фармакологические подходы к лечению опиоидной зависимости, Сборник научных статей, Киев, 2001, 166 с.
  8. Methadonbericht. Suchtmittelersatz in der Behandlung Heroinabhangiger in der Schweiz. Basel, 1995,115 р.
  9. Newman K. G. Methadone in the Treatment of Narcotic Addiction. – In: Drug addiction treatment research. – German and American Perspectives. Ed. G. Buhringer, Krieger P.C. Malabar, Florida, 1992, р. 99-111.

Метадон Бупренорфин

Описание video материала:
Синтетика Зависимость ломка Subutex Ukraine Russia